UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA: INICIAÇÃO AO EXAME CLÍNICO
PROFESSOR: ROBERTO HENRIQUE HEINISCH

EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

aula do dia 05/05/97

MÓDULO II = PULSO ARTERIAL

Quando se palpa uma artéria, o pulso arterial é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. A expansão é devida à distensão súbita da parede arterial originada pela ejeção ventricular na aorta e sua transmissão aos vasos periféricos. Na realidade, o pulso arterial é uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular e, por isso, a análise do pulso arterial proporciona dados inestimáveis da ejeção ventricular esquerda, do mesmo modo que o pulso venoso expressa a dinâmica do enchimento ventricular direito.

Recomenda-se as seguintes táticas na semiotécnica da palpação do pulso arterial:

1) Efetuar um mínimo de compressão e com mais de uma polpa digital;

2) Executar movimentos de vai e vem ao longo da artéria que está sendo explorada. Obter informações sobre as características de dureza, consistência, forma e decurso. A artéria é normalmente retilínea, mole, de superfície lisa e uniforme e não dá a sensação de relevo na compressão e no movimento de lateralização;

3) Palpar, na ordem, as seguintes artérias:

a) Radial: na goteira radial, usando duas a três polpas digitais e, o polegar apoiado, em garra, na extremidade radial do dorso do antebraço;

b) Braquial: para dentro do corpo do bíceps, junto à prega do cotovelo, com a polpa digital do polegar;

c) Subclávia: por detrás e abaixo da clavícula;

d) Aorta: na fúrcula esternal;

e) Carótida: na borda interna do músculo esternocleidomastóideo, com ligeira flexão lateral da cabeça. Para evitar as conseqüências desagradáveis da [síndrome do seio carotídeo] especialmente em idosos, não palpar as carótidas simultaneamente e limitar a palpação à metade inferior do pescoço do paciente;

f) Temporal: junto ao osso temporal;

g) Aorta abdominal: a partir do epigástrio até dois dedos abaixo da cicatriz umbelical;

h) Femoral: na união do terço médio e terço interno da arcada crural;

i) Poplítea: no centro da face posterior dos joelhos, colocados em ligeira flexão;

j) Tibiais posteriores: por detrás do maléolo medial;

k) Tibiais anteriores: na face anterior do tornozelo, entre os tendões do músculo tibial anterior;

l) Pediosas: para dentro do tendão do tibial anterior, no pé.

4) Pesquisar as seguintes características propedêuticas:

a) Estado da parede da artéria: depressível, endurecida, em "traquéia de passarinho", dilatada, aneurismática;

b) Freqüência;

c) Ritmo: o ritmo normal é caracterizado pelas amplitudes iguais com espaços ou intervalos também iguais. Na arritmia sinusal respiratória, observa-se aceleração dos batimentos no final da inspiração e redução dos mesmos na parte final da expiração. Quando a irregularidade ocorrer identificar se é completa ou intermitente;

d) Composição: uma onda, duas ondas (bi-esferens);

e) Amplitude: mediana, grande, pequena;

f) Celeridade: lento, célere.

Normalmente examina-se o pulso arterial primeiramente no punho, considerando-se cinco propriedades, além do estado da parede arterial: frequência, ritmo, tensão, amplitude e forma. O que se palpa é uma onda de pressão, por isso para ser analisada e, toda sua amplitude é necessário variar a força que exerce os dedos sobre a artéria até que se detecte o movimento máximo: isso equivale a uma pressão igual à tensão diastólica. O vértice ou cúspide do pulso é liso e bastante agudo (onda de percussão), sem ser abrupto. A cúspide mantém-se momentaneamente, dando ao pulso um vértice arredondado, e a queda é rápida sem ser precipitada. O conjunto do movimento da onda de pulso é uniforme. Os fenômenos que ocorrem na vertente ascendente do pulso até o seu vértice chamam-se anacróticos, enquanto os que ocorrem na vertente descendente chamam-se catacróticos (incisura dícrota e onda dícrota).

A análise clínica do pulso arterial baseia-se nas propriedades que só se podem obter por palpação: a amplitude e a forma (qualidade) da onda de pulso. Ambas se aprende por experiência; no entanto, se a apreciação da forma requer hábito, a amplitude é um dado de fácil aprendizado e que permite afirmar se a onda de pulso é normal, aumentada ou diminuída, e que é útil para a classificação inicial do pulso arterial.

A. DIMINUIÇÃO DA AMPLITUDE DA ONDA DO PULSO

Indica, geralmente, redução do volume sistólico de ejeção ventricular esquerda. Por exemplo, duas causas freqüentes de redução do volume sistólico esquerdo estão representadas por obstrução mecânica, em caso do enchimento ventricular (estenose mitral) e no outro da ejeção ventricular (estenose aórtica). Na estenose mitral, como a obstrução está situada por trás da bomba ventricular, a onda de pulso, quantitativamente diminuída, conserva a forma normal. Na estenose aórtica, a obstrução acha-se adiante da bomba ventricular, o período de ejeção prolonga-se para lutar contra a obstrução e a onda do pulso, também dminuída quantitativamente, altera-se qualitativamente, com forma anormal. Geralmente a amplitude da onda do pulso expressa o volume de ejeção sistólica, mas sua forma indica a dinâmica ventricular.

1. Pulsus parvus

É um pulso pequeno e de forma normal, e indica que as pressões sistólicas e diastólicas estão mais próximas do normal, ou seja, que se aproximam da pressão arterial média. É sinal de vasoconstrição, e geralmente indica volume/minuto baixo. Em indivíduos normais pode ser causado pelo frio ou ansiedade. Ocorre no infarto do miocárdio, hipertensão arterial, estenose aórtica, estenose mitral, hipertensão pulmonar, estenose pulmonar grave, e qualquer estado de insuficiência circulatória central ou periférica com volume/minuto baixo (low output failure).

2. Pulso pequeno e célere

É um pulso de pequena amplitude, mas com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. É característico da insuficiência mitral .

3. Pulso anácroto

É característico da estenose aórtica moderada ou grave. O principal elemento do pulso da estenose aórtica e o mesmo que ocorre no pulso femural da coarctação da aorta é a ascensão lenta da vertente anacrótica e a cúspide atrasada da onda de percussão. Quanto mais grave a estenose, mais lenta a ascensão e maior o atraso da cúspide do pulso. A ascensão lenta e a cúspide pequena e atrasada da onda de pulso (pulsus parvus et tardus) são de fácil percepção por palpação: pulso em platô.

4. Pulso bisferiens

É uma variante do pulso anácroto, embora não tão pequeno quanto o anterior. Constitui um sinal de extraordinário valor, pois é diagnóstico de estenose e insuficiência aórtica combinadas. Não existe na presença de estenose ou de insuficiência isoladas, e sua presença indica que a lesão aórtica tem insuficiência dominante e estenose leve. Palpa-se como um duplo impulso sistólico, com duas ondas gêmeas separadas por uma pausa central. A característica fundamental do pulso bisferiens é que ambas as ondas são semelhantes, separadas por um entalhe profundo, diferente do pulso anácroto, que tem uma onda pequena de percussão seguida de uma alta e larga e um entalhe pequeno. Resumindo, o pulso bisferiens é uma variedade do anácroto, no qual a posição alta do entalhe e o pequeno retardo da onda de percussão indicam estenose leve, e a profundidade do entalhe, insuficiência dominante.

5. Pulso decapitado

É o pulso filiforme ou impalpável, que ocorre no choque ou na artéria femural de alguns casos de coarctação da aorta.

B. AUMENTO DA AMPLITUDE DA ONDA DE PULSO

Quando a ejeção ventricular esquerda aumenta, a amplitude da onda do pulso torna-se maior e, logicamente, amplia-se a pressão diferencial. Como no caso anterior, a forma do pulso, normal ou não, dependerá da dinâmica ventricular. Nos estados circulatórios hipercinéticos, por exemplo, o aumento do volume de explusão por aumento do retorno venoso dá lugar a uma grande onda arredondada de percussão, de contorno liso e uniforme e de morfologia normal, porque a dinâmica ventricular, embora aumente a ejeção, é rigorosamente normal. Na insuficiência aórtica, ao contrário, o aumento do enchimento diastólico faz-se por regurgitação do conteúdo aórtico, que se torna quase exangue. Como no caso anterior, a tensão inicial das fibras musculares ventriculares está aumentada, mas a contração isométrica é mais breve, a pressão máxima é maior e mais precoce que normalmente, a fase de ejeção mais curta e a pressão cai abruptamente na sístole tardia. A grande quantidade de sangue ejetada rápida e poderosamente no sistema arterial vazio, durante a sístole precoce, dá origem a uma súbita onda de percussão seguida de rápido colapso, característica do pulso célere, situação oposta à do pulso pequeno e atrasado da estenose aórtica.

A dinâmica ventricular caracteriza-se por dois fatos fundamentais: o aumento de volume de ejeção e a baixa pressão diastólica do sistema arterial. A baixa pressão diastólica é devida parcialmente à regurgitação aórtica e parcialmente à vasodilatação periférica reflexa, produzida por estímulo dos receptores de pressão aórticos e carotídeos. A vasodilatação periférica favorece a progressão da corrente para a frente, ambos os fatores colaborando para a forma célere do pulso.

Novamente encontramos aqui uma alteração da forma do pulso quando existe anomalia à frente da bomba ventricular, no caso a baixa resistência do enchimento aórtico. Entre o pulso saltão dos estados hipercinéticos, por exemplo, e o pulso célere da insuficiência aórtica, existe apenas diferença de grau. Em ambos, o volume de expulsão acha-se aumentado, e por isso, a amplitude do pulso é maior. No entanto, a qualidade célere define a dinâmica ventricular, que se torna precpitada e tumultuada quando a resistência aórtica é baixa, o que se dá de modo característico quando existe um defeito estrutural no sistema arterial.

Logo, a forma do pulso não tem apenas grande interesse clínico, mas também profundo significado fisiopatológico. Reflete fielmente a dinâmica ventricular e por isso é tão expressiva nas lesões aórticas, que, por se acharem situadas à frente da bomba ventricular, modificam tão importantemente a ejeção. O pulso célere e o anácroto são dois exemplos brilhantes de alteração qualitativa, além de também quantitativa da ejeção ventricular.

1. Pulso célere ou em martelo d'água

É um pulso de amplitude aumentada e forma característica: súbita e vertical onda de percussão, cúspide apiculada e colapso rápido. O que se palpa é a ascensão rápida da onda de percussão e não o colapso. Como assinalamos anteriormente, esse tipo de pulso arterial indica que o ventrículo esquerdo expulsa seu conteúdo contra baixa resistência. A vasodilatação periférica é um dos componentes fundamentais dos estados hipercinéticos: anemia, gravidez, tireotoxicose, beribéri, fístula arterio-venosa, doença de Paget, insuficiência hepática ou cor pulmonale anóxico; reduz a pressão diastólica por queda das resistências periféricas, diminui o trabalho cardíaco, aumenta o fluxo arterial e eleva a prssão venosa de enchimento do coração, todos esses fatores contribuindo para o aumento do volume/minuto, característica dos estados circulatórios hipercinéticos. Do ponto de vista clínico existe taquicardia, pulso saltão ou célere, pele quente, pulso digital, pulso capilar, veias do antebraço distendidas, hipertensão venosa, batimento ventricular hipercinético e sopros funcionais. Quando evolui para insuficiência circulatória central, conservam todas as características. A circulação hipercinética da insuficiência cardíaca habitual caracteriza-se por um pulso pequeno, mãos frias, cianose periférica e veias do antebraço colapsadas, tudo isso expressão do volume/minuto baixo e da vasoconstricção periférica.

C. OUTROS PULSOS

1. Pulso alternante

Consiste em um pulso rítmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas. Percebe-se por palpação e sobretudo por esfigmanometria, na qual a diferençada pressão sistólica entre os batimentos alternantes oscila entre 5 e 20 mm Hg. Aparece na hipertensão sistêmica grave, estenose aórtica, cardite tóxica, insuficiência ventricular esquerda, infarto do miocárdio, taquicardia paroxística e flutter atrial.

2. Pulso paradoxal

Denomina-se pulso paradoxal ao pulso que desaparece ou diminui durante a inspiração. Normalmente, o pulso acelera-se durante a inspiração e é mais lento na expiração, mas sem alteração importante de volume. Apresenta-se na pericardite constrictiva, no derrame pericárdico sob tensão (tamponamento cardíaco), nas obstruções respiratórias altas e em alguns casos de enfisema, em certos casos de miocardiopatia com volume/minuto baixo e, de forma unilateral, na síndrome do escaleno.

A explicação para a ocorrência do pulso paradoxal é que, embora as alterações respiratórias da capacidade do reservatório circulatório pulmonar normalmente dêem lugar às mínimas variações respiratórias do pulso arterial, o fato que realmente importa é que tanto a pressão venosa de enchimento do átrio esquerdo como do direito, registradas no cateterismo, acham-se aumentadas durante a inspiração. Este fato mostra que a interpretação mais lógica é que o pulso paradoxal desaparece na inspiração por interferência mecânicacom o enchimento cardíaco (pulso paradoxal "mecanico"). O abaixamento inspiratório do diafragma aumenta a tensão pericárdica e diminui o enchimento diastólico biventricular,dando lugar a dois sinais clínicos, expressão do mesmo defeito do enchimento ventricular: pulso arterial paradoxal e seu correspondente no sistema venoso, o pulso venoso paradoxal ( sinal de Kussmaul).

O pulso paradoxal das obstruções altas das vias respiratórias e de alguns casos de enfisema constitui uma condição diferente. Nestas circunstâncias existe aumento enorme da pressão intratorácica durante a inspiração, o que cria um desequilíbrio entre a pressão extra e intra pericárdica das veias pulmonares, com a conseqüente queda do enchimento cardíaco esquerdo (pulso paradoxal pulmonar "dinâmico"). Ao contrário do anterior, o enchimento direito é normal ou aumentado e existe colapso inspiratório das veias do pescoço, ao invés do pulso venoso paradoxal.

3. Pulso bigeminado

É a ocorrência dos batimentos do pulso arterial em grupos de dois. Geralmente é produzido por uma contração normal seguida de uma contração prematura, em cujo caso a primeira onda de pulso é normal e a seguinte é precoce e menor.

Exercícios:

1) Descreva o significado e exemplifique: Pulso parvus et tardus, martelo d'água, alternante, bigeminado e paradoxal.

2) Quais características devem ser pesquisadas no exame de um pulso arterial ?

3) Quais os locais em que os pulsos arteriais devem ser examinados ?

4) Descreva a síndrome de oclusão arterial aguda .

5) Descreva a síndrome de oclusão arterial crônica.

Atualizado em 05/05/97.



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